癭?。谞钕俟δ芸哼M癥）診療方案

中醫(yī)病名：癭病

西醫(yī)病名：甲狀腺功能亢進癥

一、診斷

（一）疾病診斷

1、中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診斷指南》（ZYYXH/T42-2008）。

（1）癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征，可隨吞咽動作而上下移動。初作可如櫻桃或指頭大小，一般生長緩慢。大小程度不一，大者可如囊如袋。觸之多柔軟、光滑；病程日久則質(zhì)地較硬，或可捫及結(jié)節(jié)。

（2）多發(fā)于女性，常有飲食不節(jié)，情志不舒的病史，發(fā)病有一定的地區(qū)性。

（3）早期多無明顯的伴隨癥狀，發(fā)生陰虛火旺的病機轉(zhuǎn)化時，可見低熱、多汗、心悸、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。

2、西醫(yī)診斷標準

(1)高代謝與高交感興奮性證候群：怕熱，多汗，納差，消瘦，心悸。老年患者上述癥狀可不顯著，可有心力衰竭、心律紊亂、心絞痛等發(fā)作或胃腸道癥狀。

(2)甲狀腺體征：彌漫性對稱性腫大，質(zhì)軟，有時可觸及震顫，聞及血管雜音。

(3)眼征：可有良性突眼癥或浸潤性突眼，單側(cè)或雙側(cè)。

(4)其他：脛前黏液性水腫，杵狀指(趾)。

(5)檢查：血清T3、T4、FT3、FT4升高，TSH降低，有條件可做TGA、TMA。同時甲狀腺吸131I率高，并不能被T3抑制。必要時可做B超、同位素掃描。

（二）疾病分期

1、初治期：抗甲狀腺藥物分2-3次口服，持續(xù)6-8周，每4周復查血清甲狀腺激素水平1次。

2、減量期：每2-4周減量1次，每次減量PTU50-100mg/d，3-4個月減至維持量。

3、維持期：PTU50-100mg/d，維持治療1-1.5年。

（三）病類診斷

1、癭病與瘰疬的鑒別：癭病與瘰疬均可在頸項部出現(xiàn)腫塊，但二者的具體部位及腫塊的性狀不同，癭病腫塊在頸部正前方，腫塊一般較大。正如《外臺秘要·癭病》說：“癭病喜當頸下，當中央不偏兩邊也”。瘰疬的病變部位在頸項的兩側(cè)或頜下，腫塊一般較小，每個約胡豆大，個數(shù)多少不等，如《素問病機氣宜保命集·瘰疬論》說：“夫瘰疬者，經(jīng)所謂結(jié)核是也。或在耳前后，連及頤頷，下連缺盆，皆為瘰疬。”《外科正宗·瘰疬論》言：“瘰疬者，累累如貫珠，連接三五枚”。

2、癭病與消渴的鑒別：癭病中的陰虛火旺證型，應(yīng)注意與消渴病鑒別。消渴病以多飲、多食、多尿為主要臨床表現(xiàn)，三消的癥狀常同時并見，尿中常有甜味，而頸部無癭腫。癭病中的陰虛火旺證雖有多食易飲，但無多飲、多尿等癥，而以頸前有癭腫為主要特征，并伴有煩熱心悸，急躁易怒，眼突，脈數(shù)等癥。

3、辨癭囊、癭瘤、癭氣：

癭囊頸前腫塊較大，兩側(cè)比較對稱，腫塊光滑，柔軟，主要病機為氣郁痰阻，若日久兼瘀血內(nèi)停者，局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。

癭瘤表現(xiàn)為頸前腫塊偏于一側(cè)，或一側(cè)較大，或兩側(cè)均大，癭腫大小如桃核，質(zhì)較硬。病情嚴重者，腫塊迅速增大，質(zhì)地堅硬，表面高低不平，主要病機為氣滯、痰結(jié)、血瘀。

癭氣頸前輕度或中度腫大，腫塊對稱、光滑、柔軟，除局部癭腫外，后期可見陰虛火旺表現(xiàn)。嚴重者可致高熱大汗，嘔吐腹瀉，煩躁譫妄，或面色蒼白，四肢逆冷，神志淡漠，脈微細欲絕，甚至昏迷等氣陰耗竭之候。

（四）證候診斷

1、氣郁痰阻證：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，質(zhì)軟不痛，頸部覺脹。胸悶，喜太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動。苔薄白，脈弦。

2、痰結(jié)血瘀證：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大，按之較硬或有結(jié)節(jié)，腫塊經(jīng)久未消。胸悶，納差。舌質(zhì)暗或紫，苔薄白或白膩，脈弦或澀。

3、肝火旺盛證：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大，一般柔軟、光滑。煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，面部烘熱，口苦。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

4、心肝陰虛：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小、質(zhì)軟，病起較緩，心悸不寧，心煩少寐，易出汗，手指顫動，眼干，目眩，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔少或無苔，舌體顫動，脈弦細數(shù)。

二、治療方案

（一）辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1、氣郁痰阻證

治法：理氣舒郁，化痰消癭。

方藥：四海舒郁丸加減。昆布、海帶、海藻、海螵蛸、海蛤殼、浙貝母化痰軟堅，消癭散結(jié)，郁金、青木香、青陳皮疏肝理氣。

中成藥：逍遙散、柴胡疏肝散等。

2、痰結(jié)血瘀證

治法:理氣活血，化痰消癭。

方藥：海藻玉壺湯加減。海藻、昆布、海帶化痰軟堅，消癭散結(jié)，青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草理氣化痰散結(jié)，當歸、赤芍、川芎、丹參養(yǎng)血活血。

中成藥：

3、肝火旺盛證

治法:清肝泄火，消癭散結(jié)。

方藥：梔子清肝湯合消瘰丸加減。柴胡疏肝解郁，梔子、丹皮清泄肝火，當歸養(yǎng)血活血，白芍柔肝，牛蒡子散熱利咽消腫，生牡蠣、浙貝母化痰軟堅散結(jié)，玄參滋陰降火。

中成藥：龍膽瀉肝顆粒、加味逍遙散等。

本科自制藥：消癭丸 10g/次? 2/日

4、心肝陰虛證

治法:滋陰降火，寧心柔肝。

推薦方藥：天王補心丹或一貫煎加減。生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、茯苓益氣寧心，當歸、枸杞子養(yǎng)肝補血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣。

中成藥：生脈飲口服液、天王補心丹等。

（二）靜脈滴注中藥注射液

參麥注射液、丹參注射液、紅花注射液、血栓通注射液、燈盞花注射液等。

（三）非藥物治療

1、針灸治療

氣郁痰阻型：選平癭（在頸4～5椎間旁7分處），配間使、合谷，均用瀉法。

痰結(jié)血瘀型：選間使（瀉）、內(nèi)關(guān)（瀉）、合谷（瀉）、足三里（補）)。均作捻轉(zhuǎn)法。

肝火旺盛型：取上天柱（天柱穴上5分處）、間使（瀉）、三陰交（補）、太沖（瀉）。作捻轉(zhuǎn)法。

心肝陰虛型：神門（瀉）、間使（瀉）、復溜（補）。作捻轉(zhuǎn)法。

頸部腺體穴用斜刺采用拇指后退為主的捻轉(zhuǎn)述法，肢體部穴用捻轉(zhuǎn)提插補瀉法，補法用拇指前進為主的捻轉(zhuǎn)，結(jié)合重按輕提；瀉法用拇指后退，結(jié)合重提輕按。留針30分鐘。每日或隔日針刺一次。連續(xù)針刺1個月為一療程]?？梢苑磸?/span>2-3個周期。

2、推拿治療

3、熏洗治療

(1)蒲公英60克，水煎2碗，溫服1碗，剩下一碗趁熱熏洗，每天1次。治療甲亢術(shù)后突眼加重癥3例，效果良好

(2)黃藥子、生大黃各30克，全蝎、僵蠶、土鱉蟲各10克，蚤休15克，明礬5克，蜈蚣5條，共為細末，用醋、酒各半調(diào)敷，保持濕潤，每料藥可用3日，7料為一療程。

4、中醫(yī)診療設(shè)備的應(yīng)用（根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）》）

（四）特色療法

1、根據(jù)病情需要選擇中藥膏劑貼敷。

治法：以軟堅散結(jié)，活血化瘀為主。

推薦方藥：夏枯草、郁金、煅龍牡、土鱉蟲、穿山龍、山慈菇、三棱、莪術(shù)、瓜蔞、南星等。

使用方法：上藥與凡士林制成膏藥保存，每次取5-10g平鋪于紗布內(nèi)，貼敷于頸部。

可配合選用激光治療儀。

2、中藥離子導入

通過中藥離子導入儀，將藥物導入。藥物可選擇參麥注射液、丹參注射液、紅花注射液、血栓通注射液、燈盞花注射液等?？膳浜线x用智能型中藥熏蒸氣控治療儀。

（五）基礎(chǔ)治療

穩(wěn)定和控制甲狀腺功能。

三、難點分析

1、癭病的病程是一個動態(tài)變化的過程，隨著病機的轉(zhuǎn)化，在不同的病變階段具有不同的病機特點。因此，在治療上應(yīng)根據(jù)不同的病機施以相應(yīng)的治法及用藥。如火盛，宜清熱泄火，藥用丹皮、梔子、生石膏、黃連、黃芩、青黛、夏枯草、元參等；如痰凝，宜化痰散結(jié)，藥用海藻、 昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮、半夏、茯苓、制南星、瓜蔞、生牡蠣等；如血瘀，宜活血軟堅，藥用當歸、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、炮山甲等。本病后期，多出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛，如陰傷，宜養(yǎng)陰生津，藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、五味子、石斛等；如氣虛，宜益氣健脾，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃精等；氣陰兩虛者，藥用黃芪、太子參、麥冬、五味子、黃精、玉竹、女貞子等。

2、治療本病時應(yīng)針對不同的證候選擇適當?shù)寞煶?，若癭腫小、質(zhì)軟、病程短、治療及時者，多可治愈。但癭腫較大者，不容易完全消散，治療時間也要求較長，為用藥方便，可將藥物改為丸劑、散劑使用。若腫塊堅硬、移動性差、而增長又迅速者，須排除惡性病變的可能；肝火旺盛及心肝陰虛的輕中癥患者，療效較好，多數(shù)可在短期中迅速緩解。

3、癭病早期出現(xiàn)眼突者，證屬肝火痰氣凝結(jié)，應(yīng)治以化痰散結(jié)，清肝明目，藥用夏枯草、生牡蠣、菊花、青葙子、蒲公英、石決明。后期出現(xiàn)眼突者，為諸絡(luò)澀滯，瘀血內(nèi)阻所致，應(yīng)治以活血散瘀、益氣養(yǎng)陰，藥用丹參、赤芍、澤蘭、生牡蠣、山慈姑、黃芪、枸杞子、谷精草等。

四、療效評價

（一）評價標準

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《內(nèi)分泌科診斷療效標準》

治愈：臨床癥狀消失，甲狀腺腫、突眼及有關(guān)體征基本恢復正常，甲狀腺功能恢復正常。

顯效：臨床癥狀基本消失，甲狀腺腫、突眼及有關(guān)體征明顯減輕，甲狀腺功能檢查接近正常。

有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺腫、突眼及有關(guān)體征有所減輕，甲狀腺功能檢查有所好轉(zhuǎn)。

未愈：經(jīng)2個月的治療，臨床癥狀和體征無改善，T3，T4無變化，甲狀腺功能檢查無好轉(zhuǎn)。

（二）評價方法

甲亢經(jīng)治療后，要從患者的癥狀、檢查指標以及隨訪時間等方面對療效進行判定。